Заявление на выписку пациента из медицинского учреждения требует соблюдения определенных формальностей. Рассмотрим правильный порядок составления такого документа.
Содержание
Основные элементы заявления
- Наименование медицинского учреждения
- ФИО главного врача или ответственного лица
- Личные данные заявителя (пациента или представителя)
- Четкое указание намерения забрать пациента
- Дата и подпись с расшифровкой
Образец структуры заявления
| Часть заявления | Пример содержания |
| Шапка | Главному врачу ГБУЗ "Городская больница №1" Иванову И.И. |
| От кого | От Петрова Петра Петровича, паспорт серия 1234 №567890 |
| Основной текст | Прошу выписать моего сына Петрова Алексея Петровича, 01.01.2010 г.р. |
| Заключение | Дата, подпись, контактный телефон |
Необходимые документы
- Паспорт заявителя
- Документ, подтверждающий родство (если забирает не пациент)
- Медицинский полис пациента
- В некоторых случаях - нотариальная доверенность
Важные моменты
- Заявление пишется в двух экземплярах
- Один экземпляр остается в медицинской карте
- Документ должен быть подписан лично
- При отказе в выписке можно требовать письменное обоснование
В случае если пациент несовершеннолетний или недееспособный, заявление должны писать законные представители с предоставлением документов, подтверждающих их полномочия.
